Médecine

En attendant un prochain post, quelques nouvelles du monde. À commencer par la réalité…

… la réalité têtue…

… et les préoccupations de Pharaon Ier de la Pensée convexe.

Face à cette réalité, on peut se demander pourquoi un farceur est considéré comme l’égal du Caravage par les « Pieux Établissements de la France à Rome »…

… jusqu’à ce que l’on se souvienne, entre marris et consternés, que l’art officiel est dépendant des relations que l’on entretient avec les gens proches des décideurs politiques, comme quand Brigitte se promène chez Jean-Michel.

Même les substantifs peuvent changer de sexe si des politiques décident de sortir leur membre de son genre original.

Face à tant de dépendance, plus que jamais, l’important reste la sincérité et l’émotion, non ?

Si, si. Pensez par exemple à la sincérité et à l’émotion des personnes raides qui rapportent un milliard d’euros à la France pour son redressement productif grâce à leur beauté et à leurs cheveux bien coiffés. Enfin, « bien » : trop, peut-être.

Sincérité, émotion, tout cela nous ramène au monde d’autres richissimes grotesques, en l’espèce celui des foutcheboleurs. Lesquels, par leur sincérité, savent susciter notre émotion, et vice et versa.

Sincérité et émotion, toujours, quand celles qui ont juré qu’elles ont baisé devant la caméra parce qu’elles étaient sous emprise, bon, n’hésitent pas à faire preuve de résilience (sous emprise) en s’exhibant devant les appareils photo pour promettre de lutter contre le RN. Bravo à elles, bravo pour leur engagement audacieux, original et surtout pas consensuel. Dois-je le préciser ? Je l’écris avec sincérité et émotion.

Avec cette même sincérité émotionnelle, je stipule que je n’ai rien, en soi, contre le chimichurri vert dont j’ignore tout, mais, Notre-Dame me pardonne, ç’a pas l’air super appétissant.

Dans tous les cas, comme l’aurait sans doute précisé feue Catherine, l’important est de ne pas confondre le « s » et le « t »…

… et de trouver une belle image d’illustration, stipulent les stagiaires (j’espère qu’ils n’osent se targuer d’être des iconographes) d’un torchon bien connu.

Baste, cessons d’être sceptiques, suivons un reportage du Monde en Normandie, partagé entre Survie…

… et Crouttes. Bilan : les aléas climatiques nous ont conduits dans l’Orne, hier.

Mais il ne s’agit pas de rire. Oh, non. L’heure est grave. Michel Guerrin nous rappelle que « restreindre les libertés » est un principe d’extrême-droite. Pas du macronisme. Pas du darmanisme. Pas du grand-patronisme. De l’extrême-droite. Ouf. La réalité, la réalité têtue aurait eu tendance à contredire cette exclusivité, donc c’est important de revenir aux mises au point médiatiques.

D’autant que Sosotteur Ier de la Pensée convexe sait comment conseiller un immonde personnage. Se prendrait-il, avec sincérité et émotion, pour un primum inter pares ?

Et maintenant, une page de pub. Pardon, le titre d’un article de cet immondice qu’est Le Figaro. Voilà de l’information dont l’indépendance scotche et pour laquelle, j’espère, le pondeur de réclame a été collé.

Mais assez de ratiocinations ! Quoi à propos de si que nous rêvions grâce à un T-shirt avec un accroc, une doudoune orange et un sujet de franche, sincère, pure (santé !), essentielle et brûlante actualité ?

Nan, vraiment, les modes passent, seules restent l’émotion et la sincérité. Telles celles qui placent une incompétente à la solde de Sosotteur Ier de la Pensée convexe depuis 2017 à la tête d’une farce produisant 4 rapports par jour pour rien, sinon les émoluments spectaculaires que palpent ce genre de personnage et ses sbires impuissants.

Émotion et sincérité aussi pour la médecine de pointe, cette vipère pas au point.

Émotion et sincérité encore de voir que le décapant, l’excellent et le à mourir de rire livre de Dan Gutman, traduit jadis, devient réalité, rappelant que la vie n’est qu’un sketch – certes, la chute est rarement drôle mais, en attendant, palsambleu, combien de sous-ventrières aura-t-on fait péter !

Et, puisque nous causons politique, comment terminer ces découpures de presse sans inviter à l’invention du mot « immpunité » désignant – avec sincérité et émotion – à la fois l’impunité et l’immunité dont bénéficient plus que souvent ceux qui se dévouent pour nous guider vers la lumière ?

À suivre !

Il me souvient d’un dessin de Gérard Mathieu où, devant une machine loufoque d’où pendouillait un godillot, quelqu’un demande au savant à tête de Clotaire Legnidû à quoi diable sert ce schmillblick, et s’entend répondre : « On se calme, c’est de la recherche. » Pour éviter ce travers et aller au bout du défi qu’a décidé d’affronter l’auteur de ce livre, vraiment, il est juste et bon de ne pas s’en tenir à des considérations philosophiques sur la rencontre en général sans les frotter à la pratique, autrement dit à la clinique. À quoi pourrait ressembler une « clinique humaine », selon le diabétologue et professeur émérite Gérard Reach ? Pour un médecin, son art ressortit du savoir longtemps résumé à une trilogie active :

• déterminer les signes,
• établir un diagnostic,
• élaborer un traitement (289).

Or, pour un médecin humain ou projetant de l’être, le savoir, aussi exceptionnellement complexe soit-il, ne suffit pas. Le médecin doit faire un pas de côté – comme le doit le malade qui, lui, est rarement un professionnel de la maladie – pour envisager la spécificité de la consultation. On sent que la question est complexe : les chapitres, qui dépassaient parfois les quarante pages, cahotent soudain et se réduisent à deux ou quatre pages pièce. Si cela détonne et ne simplifie curieusement pas la lecture, cela réjouit aussi car

• le supersachant,
• l’enseignant et
• le ponte

que sont Gérard Reach dévoilent

• une souplesse,
• une adaptabilité et
• une sincérité d’écriture
  

qui transforment ces irrégularités de structure en sursauts intrigants. Ils contribuent ainsi à évoquer ce chaos qu’est le premier diagnostic lamaïque porté sur le patient, en l’espèce par lui-même : « Je suis malade. » Jusqu’alors, souvent, le patient ignorait qu’il n’était pas malade. La santé est peut-être le bien le plus précieux, mais il est aussi le plus discret. La maladie, elle, ne l’est pas ou, quand elle a l’habileté de l’être, ne l’est pas éternellement. Dans les meilleurs des cas, elle reste de l’ordre de l’avoir : je suis malade parce que j’ai une maladie, mais je ne suis pas ma maladie, comme un enfant peut avoir le diabète sans n’être que diabétique – pour ma part, quand j’ai une grosse sinusite, je n’ai pas une sinusite, je ne suis QUE sinusite, mais je crains de ne pas être un bon exemple. Que le patient soit douillet comme David ou Bertrand Ferrier ou qu’il sache surmonter ses douleurs et ses craintes, une chose est sûre : la maladie transforme celui qu’elle happe. Quand je suis malade et que, enfin, j’obtiens un maudit rendez-vous chez un maudit médecin, je ne suis pas ma maladie, non, mais je deviens patient, c’est-à-dire quelqu’un à qui quelque chose est arrivé (300). La langue anglaise est éclairante car elle oppose

• disease (ce qui motive ma venue chez le médecin) et
• illness (ma motivation vue par le médecin).

Pour subsumer cette dichotomie, et hop, le médecin est invité à une approche holistique, où c’est la personne qu’il faut prendre en considération au-delà du malade et de la maladie. Le très beau lapsus de la page 306 le résume :

Le médecin ne se contera pas de soigner des maladies

pose Gérard Reach. En effet, le récit médical se construit, notamment face à la maladie chronique, dans un « cercle du care » où soigner s’accompagne du souci de prendre soin. Le défi existe depuis l’Ancien Testament, où l’on trouve des études cliniques ou presque prouvant que manger des légumes et boire de l’eau donne, en dix jours, meilleure mine que manger gras et boire du vin (tant pis si, ailleurs, Dieu promet des viandes grasses et des mets succulents ou envoie son fiston pour transformer l’eau en vin : si la Bible en était à une contradiction près, ça se saurait, ses adeptes seraient des savants, pas des croyants), 313. L’evidence-based medecine postule que la preuve est un élément-clef pour soigner décemment. Or, l’EBM est aussi une croyance posant que la science seule sait guérir. Autrement dit, au nom de la statistique, elle exclut le patient de la consultation médicale. L’auteur plaide, au contraire, pour que l’expertise du savant qu’est le médecin ne soit pas un prétexte pour ne pas « reconnaître la personne assise en face de vous ». On pourrait se demander si, parfois, cette distance entre le savant désagréable, froid et hautain, et celui qui le sollicite n’est pas conçu par les mauvais médecins comme un gage de qualité… Pour autant, Gérard Reach n’esquive pas une question plaidant pour l’EBM. Pourquoi les statistiques, ces données

• réelles,
• objectives,
• incontestables,

connaîtraient-elles des échecs ? Peut-être parce qu’elles ne rendent pas compte – c’est leur métier – de chaque cas particulier. Peut-être parce que, faute d’une écoute et d’un discours médical dépassant la prescription, le patient, intentionnellement ou non, n’a pas respecté le protocole de soins. Peut-être parce que, si le non-observant est toujours le malade, le co-responsable de l’évitement du soin pourrait bien être le médecin lorsque son attitude contribue à la disjonction entre prédiction scientifique et réalité humaine. C’est un fait : l’humain n’est pas que rationnel. Une part plus ou moins grande de son comportement est dictée, sinon par ses pulsions, du moins par ses émotions dont on sait par expérience qu’elles peuvent être dilatées et déformées par la maladie. Aussi Gérard Reach pointe-t-il que ces tensions ne peuvent être comprises sans que soient activés trois concepts essentiels :

• le principe d’autonomie, déjà évoqué,
  
• l’EBM et
• l’éducation thérapeutique du patient (ETP).

Le « chapitre » de trois pages qui y est consacré est trop bref pour qu’un non-initié en saisisse toute l’importance ; en émerge néanmoins l’idée qu’un patient intelligemment informé de son état gère mieux

• sa maladie,
• sa santé et
• l’usage qu’il sollicite des soignants.

Pour une médecine humaine, Gérard Reach esquisse alors quelques pistes, parmi lesquelles [ce compte-rendu ne fait que balayer certains aspects du livre, pour en connaître tous les recoins, il conviendra aux curieux de l’acheter et de le lire] :

• l’asymétrie, qui consiste à reconnaître que le patient a besoin d’un médecin sachant soigner et doté d’une éthique suffisante pour ne pas abuser de son pouvoir ;
• la sympathie, qui consiste à « imaginer ce qui est bon pour » un patient par opposition à l’empathie qui évalue ce qui serait bon « du point de vue de cette personne » ;
• le passage
  • du paternalisme (je décide pour vous),
  • de l’informatif (je vous dis, vous choisissez),
  • de l’interprétatif (je vous aide à choisir)
  • au délibératif (je vous dis ce que je pense, vous choisissez) ;
• la confiance, qui vaut
  • pour le patient,
  • pour le médecin,
  • pour la médecine,
  • pour les médicaments et tutti quanti ;
• l’art de la conversation, donc de se rendre à la fois compréhensible et accessible à la parole de l’autre, fût-il statutairement inférieur au docteur – et le corollaire de la conversation qu’est l’écoute active ;
• l’hospitalité quand hospitalisation il y a, et l’amour comme philia, c’est-à-dire comme réciprocité du soin qui fait que, quand le médecin prend la responsabilité de l’autre, il prend aussi soin de lui-même (380).
  

L’idée majeure est de contribuer à désobjectiver le patient, souvent réduit par synecdoque à sa pathologie, conçue comme un tableau clinique soluble dans des protocoles validés statistiquement. L’avantage de l’objectivation est son efficience ; son inconvénient est d’omettre l’irréductibilité sporadique des individus à des généralités, quelque pointues soient-elles. Gérard Reach va plus loin en pointant, en sus de l’objectivation du patient,

• son abstractisation – ainsi du corps qui n’est plus palpé mais soumis à des batteries d’examen permettant d’en examiner l’intérieur grâce
  • aux rayons,
  • à la résonance ou
  • à la biologie, et
• sa financiarisation – ainsi des logiques de chiffre et de rentabilité qui s’imposent à l’hôpital.

Par conséquent, un « changement de paradigme » (389) serait nécessaire pour lutter simultanément contre la non-observance des soins par le patient et contre l’inertie clinique des praticiens. Or, cela pose un problème, le problème majeur de l’humanité : l’argent, ici incarné – pour ainsi dire – par le temps. Aussi le diabétologue insiste-t-il sur l’urgence de se réapproprier sa propre chronologie. Se soigner peut prendre du temps. Tous les malades ne peuvent se contenter d’avaler un cachet pour aller mieux ; certains doivent consacrer plusieurs heures par jour à leur santé, parfois à leur survie, et ce fardeau est volontiers oublié par les médecins. De même, une pratique raisonnée de la médecine exige de préserver des temps de réflexion pour ne pas limiter l’art du soin à la mise en application automatisée d’arbres décisionnels, peut-être bientôt aidés par l’intelligence artificielle – et déjà bien installée par le contrôle des prescriptions via le logiciel utilisé par le médecin. Le temps pathologique est un temps polymorphe. Il est celui

• que la maladie chamboule,
• qu’elle rend insupportablement long et itératif,
• qu’elle rythme en fonction
  • des douleurs,
  • des prises de médicament et
  • des effets secondaires,
• qu’elle absorbe quand le sommeil ou la fatigue l’emporte, et
  
• que la proximité d’une mort inéluctable, enfin conscientisée, rend plus ou moins spécifique selon les moments et les individus, notamment en soins palliatifs, et
• que le décès enveloppe d’un épais mystère après que « l’aiguille du temps » est tombée (400), sans arrêter la nécessité d’une autre forme de soin pour autant.
  

En conclusion, Gérard Reach promeut le « principe carité » (de care) comme complément indispensable de l’exigence de technicité. Dès lors, on se demandera à juste titre si ce livre, à travers la quête d’une médecine humaine, ne nous incite pas à réfléchir sur une déshumanisation civilisationnelle qui dépasse largement la seule médecine. Cette perspective donne une résonance plus large à un ouvrage qui, certes, donne l’impression d’être construit de guingois voire de bric et de broc si l’on en croit de multiples indices tels que

• le déséquilibre entre les deux grandes parties,
• l’inégalité des chapitres déstabilisant la construction de la pensée,
• la différence entre les passages très cours de fac, parfois, soyons honnête, ronronnants et fastidieux car trop généraux pour cadrer avec la problématique du livre, et ceux où le texte creuse, essaye, réfléchit, évalue, interroge, etc.,

mais examine avec exigence une question dont il est difficile ou dangereux de faire l’économie. C’est acter une évidence que de constater que

• médecine en particulier et soin en général,
• bureaucratie au sens de David Graeber,
• organisation du travail,
  
• construction des liens sociaux et
• communauté politique

semblent précipitées – et, partant, nous précipiter – dans une inquiétante spirale de déshumanisation. Avant même de

• réenchanter l’avenir,
• refonder le vivre ensemble,
• redessiner un cap sociétal
  

et autres vieux vœux moins pieux que vides, il conviendrait sans doute d’oser disséquer, autant que possible, cette perte

• de sens,
• d’attention et
• de fraternité

qui désunit les humains mais, plus encore, fragilise ce que nous croyions être le fondement de notre humanité. En définissant des pistes visant à mieux

• comprendre,
• réinventer et
• pratiquer la rencontre,

Pour une médecine humaine fait bravement sa part d’un travail dont les plus optimistes d’entre nous pourront espérer qu’il est en cours.

Pour le docteur Jean-David Zeitoun, « au niveau global, la médecine progresse mais la santé recule”, ainsi qu’il l’a exposé dans Le Suicide de l’espèce (Denoël) et Le Monde (27 juillet 2024, p. 18). Lui y voit des causes anthropiques (pollution, alimentation, agriculture empoisonnée alla FNSEA, réchauffement climatique…). Dans une optique nullement contradictoire, le diabétologue Gérard Reach se concentre sur une autre piste, plus anthropologique, en constatant que la rencontre entre le médecin et le patient est devenue rare, fragile, incomplète, et donc incapable de soigner efficacement. Après avoir réfléchi

• à l’art de penser ce que serait une rencontre authentique entre un patient et un médecin (et réciproquement), puis
• à la façon de la mettre en œuvre,
  

voici que Pour une médecine humaine (Hermann) propose une piste qui consisterait à construire en raison l’altérité, c’est-à-dire à rejeter l’évidence stérilisante d’un face-à-face pour redécouvrir non seulement l’autre mais l’essence même de l’altérité, donc soi-même. L’Autre n’est autre que par rapport à un Moi (249) ; et l’auteur propose d’envisager cette question en s’appuyant sur les réflexions

• de Paul Ricœur,
• de Derek Parfit et
• d’Emmanuel Levinas.

En effet, en phénoménologue, Paul Ricœur a tâché de définir « soi-même comme un autre« , le « même » de l’expression désignant à la fois l’itération (« c’est la même histoire ») et l’ipséité (« c’est l’histoire elle-même »). On peut regretter que Gérard Reach cite trop longuement le philosophe qu’aurait censément assisté Sosotteur Ier de la Pensée complexe, plutôt que de réinvestir personnellement ses écrits pour les intégrer à sa problématique. Néanmoins, bien que le procédé fonctionne mieux en cours magistral que dans une démonstration écrite, l’on peut aussi y voir une marque de modestie voire de déférence qui s’inscrit sans doute dans la veine didactique de l’auteur, souhaitant d’abord confronter son lecteur à l’original afin qu’auteur comme lecteur puissent, dans un second temps, tirer les enseignements de la VO. En l’état, les citations permettent d’esquisser des concepts dont Gérard Reach compte faire son miel prochainement :

• action,
• temporalité et
• narration.

Les écrits de Derek Perfit s’intéressent davantage à l’identité personnelle. En excellent nul en math, nous décrochons quand l’équation se substitue au verbe, mais nous retenons l’idée que l’identité « est sujette à des degrés » (261). Par exemple, si on dit de moi que je ne suis plus le même depuis mon accident, on distingue deux identités.

• D’une part, une identité numérique – avant et après mon accident, je suis toujours un individu ;
• d’autre part, une identité qualitative – avant et après mon accident, je suis toujours un individu, mais je ne suis plus le même.
  

L’auteur ajoute un exemple pour clarifier cette apparente dichotomie : si j’ai acheté deux boules blanches et que j’en peins une en rouge, numériquement, j’ai toujours deux boules blanches mais, qualitativement, l’une d’elles est peinte en rouge.Quel rapport avec notre sujet ? Eh bien, dans une rencontre, pour prendre en compte de façon holistique une personne, il convient de concevoir son identité comme une multiplicité de moi, plus ou moins prégnants, éphémères, significatifs, etc. Cette diversité, qui n’est pas division mais plutôt coexistence mouvante, pourrait intervenir dans la question elle-même polymorphe guidant Gérard Reach :

• pourquoi se soigne-t-on (ou pas) ?
• qui soigne-t-on ?
• à quel moment soigne-t-on ?

Aussi l’auteur s’est-il tourné vers Emmanuel Levinas (sa guideline avec Baruch de Spinoza et Hannah Arendt, semble-t-il), pour qui l’éthique est la prise en compte du « caractère fondateur de l’existence d’autrui« . Pour Levinas, l’existence n’est pas un donné. Elle se concentre a priori dans un « il y a » qui doit être investi par l’existant. Le lien entre les deux est le « je », c’est-à-dire l’identité de celui qui perçoit. Pour la relation entre les existants, Levinas propose de distinguer le désir (j’ai faim donc je mange, j’aime lire donc je lis…) du Désir qui est le constat d’une séparation entre mon inclination et l’objet auquel j’aspire. La prise de conscience de cet Autre entraîne la fracture du Moi qui doit reconnaître qu’il n’est pas tout. La saturation de citations guère explicitées pourra ou assommer le lecteur manquant de pulsion transcendantale en pointillés ou, comme l’espère le citateur, « conduire à une méditation » par

• son usage immodéré d’un langage libéré de sa fonctionnalité pragmatique habituelle,
• sa recherche d’un sens libéré des concessions ordinaires et
• son refus de simplification vulgarisante mais susceptible d’étioler la densité du propos.

Or, pour Levinas, le langage est lié à la fois à l’éthique et… au visage (279). En effet, sous ses multiples formes donc non pas sous sa seule verbalité, et hop, il est le lieu de la rencontre, mais un lieu inexclusif qui fait coïncider partiellement la conversation, selon la sémantique réachienne, et la consultation, selon l’idiolecte médical, donc à la fois une forme d’équilibre (moi patient et vous médecin partageons des codes linguistiques et sociaux qui nous permettent de nous parler) et une forme d’asymétrie (c’est quand même toi le professionnel du soin et moi le mec qui flippe parce que quelque chose ne va pas ou me fouaille les entrailles ou la tête ou le bide en tout cas me déstructure l’esprit par le corps). Comment ces problématiques s’interpolent-elles jusqu’à préfigurer la possibilité d’une « médecine humaine » ? C’est la question que nous résoudrons peut-être en examinant la « pratique d’une clinique humaine » dont le récit conclut le livre.

Le livre de Gérard Reach [par référence à Pierre Réach, nous avions écrit le patronyme du ponte avec un accent : faute désormais corrigée], que nous avons commencé de feuilleter ici, s’interroge sur les possibilités d’une rencontre réciproque entre un médecin et un patient. Quand on vient de sortir d’une consultation de médecine générale facturée 38 €, soit plus de 4 SMIC horaires, par un soignant « en secteur 1 avec autorisation de dépassement » (dépassements ? man, pourquoi ?) passant plus de temps à regarder le superbe écran de son Mac qu’à observer les plaies pour lesquelles on vient le consulter, la pertinence de ce questionnement resurgit, et nous reprenons avec d’autant plus d’intérêt l’analyse du diabétologue et professeur d’université.
Nous nous étions quittés sur une question presque aussi saugrenue que celle des conditions permettant l’efficience de la consultation : pourquoi un patient prend-il ou ne prend-il pas son traitement voire les décisions qui peuvent lui faire du bien, par exemple

• ingurgiter moins de frites même si les gens honnêtes admettront que c’est quand même meilleur que du salsifis ou du pâtisson,
• se lever parfois de son canapé et pas que pour s’aller chercher une bière (à moins que le canapé soit à cinq mille pas du frigo ou de la réserve, mais c’est rare),
• cesser d’utiliser cette pipe qui, si, est une pipe ?
  

En effet, si rencontre il doit y avoir, elle ne peut exister sans la prise en compte de l’action du patient. Or, celle-ci n’est pas toujours logique car elle s’inscrit dans ce que Gérard Reach appelle une économie comportementale. L’économie n’est rien d’autre que l’optimisation des gains. Appliquée au comportement du patient, elle peut être conçue comme l’articulation entre

• l’évaluation de l’utilité d’un choix,
• la valeur du résultat et
• la probabilité que ledit résultat advienne

(l’on aurait ajouté l’évaluation des effets secondaires, peut-être distincte de l’évaluation de l’utilité). En premier lieu, nous, patients, évaluons nos traitements sur l’échelle de l’utilité espérée (125), du moins en théorie. Plus pragmatique, l’économie comportementale ne peut que constater que la réalité n’est pas aussi simpliste. Aussi curieux que cela semble, il est incontestable que nous n’agissons pas toujours selon ce qui nous serait bénéfique.
Gérard Reach l’illustre avec un pari qui consiste à proposer une alternative à quelqu’un :

• soit tu sors de la pièce et je te donne 450 € à coup sûr ;
• soit tu sors de la pièce, et tu as une chance sur deux de percevoir 1000 € (l’autre chance, c’est de ne rien percevoir du tout).

Beaucoup préfèreront prendre les 450 € et renoncer à l’hypothèse des 1000 €. Or, comme on peut toucher une fois sur deux le pactole, cela signifie que l’utilité espérée avec cette éventualité est de toucher 1000 X 0,5, donc 500 €. Cela illustre, d’une part, notre tendance à l’heuristique (trouver des solutions simples à partir de raisonnements partiels) et, d’autre part notre gestion entre l’attrait des gains et l’aversion pour les pertes. Dès lors, il appert que, en médecine comme dans la plupart des secteurs anthropiques, l’économie et la logique sont défiées en permanence par de nombreux biais pouvant conduire tant à des erreurs de diagnostic qu’à de mauvais choix des patients.
Quand les biais sont volontaires et non inconscients, Gérard Reach propose à la suite de Richard Thaler de parler de comportement nudgé, id est induit par un nudge, le p’tit coup d’pouce qu’on donne pour influencer le comportement des gens (de nous, donc). Nudger quelqu’un, c’est pas forcément méchant : un médecin peut chercher à influencer son patient afin qu’il change son comportement et limite ses comportements néfastes à sa santé. Cette question de l’influence pousserait à regretter, si l’ouvrage n’était pas déjà aussi compact, que l’auteur ne nous offre pas un détour sur les voies croquignolesques offertes par le marketing en général et la littérature du neuromarketing en particulier (à titre personnel, il nous faut avouer que nous aurions volontiers troqué ce développement en apparence futile contre les présentations biobibliographiques d’auteurs comme Hannah Arendt ou Sigmund Freud, sans doute utiles en cours magistral mais ici trop générales pour nous passionner, et parfois répétitives – ainsi de la récurrence de « Freud avait conscience de l’importance de son œuvre », 149 et 158). Il n’en reste pas moins que l’influence exercée par un médecin, quand elle n’est pas exercée de façon transparente, peut poser des questions éthiques, ne serait-ce que parce que de nombreux conseils, masqués ou non, sont délivrés sur des bases statistiques alors que le patient reste un individu (141).
Nous devons à l’honnêteté de reconnaître que les pages suivant ces observations, consacrées à une série de considérations sur l’esprit et le cerveau dans la philosophie, nous ont moins passionné car, bien que ces remarques évoquent la construction

• de l’opinion,
• du raisonnement et, plus largement,
• de la notion de pensée,

notions indispensables à l’examen d’une relation bipartite, ce catalogue forcément sommaire nous a paru moins explicitement ancré dans la problématique régissant l’ouvrage. Ce nonobstant, peut-être faut-il considérer que ce passage participe de la philosophie reachienne, laquelle semble aimer

• glaner,
• accumuler et
• exploiter

largement des minerais avant de les broyer dans le moulin à analyser, quitte à ressasser quelques expressions sans doute automatiques chez l’auteur (ainsi du « pour reprendre la belle expression de Jerome B. Schneewind », 197, qui devient « pour reprendre le beau titre du livre de Schneewind » p. 203, mais ça, c’est un cadeau pour le chroniqueur qui veut feindre avoir lu tout le livre avec la même attention vétilleuse et malveillante – pour nous, donc, dont on entend, j’espère, le rire sardonique digne d’un Gargamel des grands jours, ceux où il a un Schtroumpf dans la main juste au-dessus d’une marmite gargouillante et qu’il feint de ne pas savoir que, comme d’habitude, le Grand Schtroumpf va in extremis lui schtroumpfer un pot sur le crâne tandis que le Schtroumpf costaud va tirer d’un coup sec la corde enroulée autour de sa cheville et de la patte avant droite de son malheureux félin, c’est pour ça que, au fond, on l’aime bien, Gargamel). À sa façon posée et prudente, l’auteur finit par renouer avec sa réflexion sur l’éthique en situant son émergence, plus logiquement qu’historiquement, dans le passage de l’acceptation

• d’une Loi naturelle,
• parfois maquillée en Loi divine, à
• la construction d’une Loi humaine.

Cette proposition permet de donner de la profondeur au dialogue entre loi et volonté, qui fait écho, à sa mesure, au dialogue entre prescription médicale et respect de la prescription. L’auteur invoque saint Augustin pour souligner qu’

il n’y a rien de monstrueux à vouloir, pour une part, et, pour une part, à ne pas vouloir (207).

Inutile de stigmatiser le non-respect d’une ordonnance ou d’un protocole de soins (c’est tellement vrai que le respect du protocole, notamment dans les cas extrêmes de cancer comme celui décrit par l’ami Jean-Paul Bertrand-Demanes, paraît démentiellement extraordinaire) : ici, il s’agit de comprendre les mécanismes présidant à l’action ou à la non-action. Or, avant d’être triste, hélas, la chair est faible, et la binarité est rarement le fort de la volonté humaine. Ce constat, à la fois banal et tamponné par maints grands noms de la théologie philosophique, et vice et versa, pose la question du libre arbitre.
Notons que, de notre point de vue, c’est sans doute l’une des forces de Pour une médecine humaine que d’amener le lecteur à se poser des questions plutôt que de poser des réponses, d’autant que cela fait écho au projet de « médecine humaine », par opposition à un art vertical de soigner. Certes, en brassant large, Gérard Reach ne peut qu’effleurer les multiples références qu’il évoque, tant dans le champ philosophique que dans le champ religieux, qu’il soit juif, chrétien ou musulman ; mais il y a là le meilleur de la pédagogie qui consiste à

• proposer des outils de réflexion fondés en raison et articulés entre eux,
• ouvrir des possibles pour enrichir la pensée de l’autre et
• ne point trop en dire afin, d’une part, d’en pouvoir dire beaucoup (je cite plusieurs courants philosophiques au lieu de n’en citer qu’un et de l’approfondir), et, d’autre part, d’inciter à la curiosité en fonction des idées et des pistes qui auront résonné chez le lecteur.

Cette stratégie de la frustration raisonnée, pour malicieuse qu’elle soit, n’élude pas le récurrent reproche de catalogue que le lecteur est légitime à adresser aux sommes – comme l’est Pour une médecine humaine – contraintes à concaténer des millions de références et de faits, parfois en les synthétisant habilement (une fois n’est pas coutume, l’on conseillera la fulgurante biographie d’Emmanuel Kant à peine cachée p. 222). Un résumé du scepticisme en quelques paragraphes ne saurait être satisfaisant, s’emporteront les spécialistes. Toutefois, dans cette volonté d’évoquer les sous-jacents, s’expriment

• une ambition intellectuelle communicative,
• une envie de partage généreux du savoir,
• une humble reconnaissance de dettes de celui qui ne prétend pas avoir forgé sa philosophie uniquement à partir de son propre cogito, et
• une volonté d’esquisser une cartographie sur laquelle les gourmands pourront zoomer par la suite.

En effet, en dépit de son aspect peut-être fastidieux, faute d’un lien explicite avec la problématique du livre (on l’aura compris, c’est ce qu’il manque çà et là à notre esprit étroit), en tout cas plus cumulative qu’hypothético-déductive, cette géographie

• de l’intime,
• de la prise de décision,
• de la définition d’un comportement et
• de la construction d’un moi,

permet d‘avancer dans le raisonnement par petites touches, en explicitant, sans s’y appesantir, des idées et des concepts utiles au sujet et parfois devenus vagues depuis nos cours de terminale – ainsi l’auteur rappelle-t-il quelques clefs kantiennes telles que

• l’impératif catégorique (qui colore la notion de « liberté de la volonté » chez Harry Frankfurt, 235),
• l’autonomie et l’hétéronomie (qui trouvent un écho dans « le souverain » chez John Stuart Mill, 234), et
  
• la raison morale (qui se reflète, à l’échelle individuelle, sur le « vouloir désirer » appliqué aux valeurs chez David Lewis, 237).

À travers de multiples prismes, Gérard Reach tient à examiner l’éthique dans ses différentes dimensions, parmi lesquelles

• l’altérité (pour développer une éthique, je dois poser que les autres, comme moi, sont des « centres indépendants de conscience ») et
• la justice au travers de
• l’équité

laquelle consiste, selon John Rawls, et c’est pas gagné, ne serait-ce que parce que c’est plus mignon que précis, à

• garantir la plus grande liberté individuelle tant qu’elle est compatible avec celle des autres,
• se battre pour l’égalité des chances et
• s’assurer que les moins bien lotis peuvent survivre.

Cette longue ballade philosophique et diachronique permet à l’auteur d’exposer les principes de la bioéthique non pas comme des concepts purement médicaux mais comme les fruits d’une réflexion polymorphe et plurimillénaire qui se cristallise dans une tétralogie associant les

• principes hippocratiques
  • de bienfaisance et
  • de non-malfaisance aux
• principes proposés par Tom Beauchamp et James F. Childress que sont
  • le respect de l’autonomie (donc du consentement éclairé du patient) et de
    
  • la justice (pour la répartition des ressources médicales et budgétaires) (243).

Les quatre pistes alimentent la réflexion mais peuvent aussi entrer en friction. Par exemple, je ne dois pas nuire au malade, mais si je juge que ce n’est pas à lui de bénéficier d’un greffon, je le tue, ce qui est une façon un tantinet radicale de lui nuire… Sans apporter une solution pleinement satisfaisante, ce qui est bon signe car il m’étonnerait voire m’inquiéterait qu’un tel blob existât, la tétralogie des principes pointe que l’éthique, en médecine comme ailleurs, ne prend sens que dans la mesure où est établie la reconnaissance de l’autre en tant que personne. Il n’est pas de rencontre possible sans prise en considération de l’altérité mettant « Moi-même et l’Autre en face-à-face comme dans une consultation médicale ». L’exploration de cette nouvelle piste ouvrira notre prochaine notule sur ce livre !

Il y a quelques années, peut-être un siècle, donc, j’avais écrit en savante compagnie un livre sur la médecine, sa pratique actuelle, ses critères d’évaluation, son appréhension par les patients, ses débordements et ses mèmes parfois suscités par le désarroi d’usagers peinant à se retrouver devant un médecin rare, pressé, obnubilé par l’écran de son Mac et effaçant les us holistiques de ses confrères d’antan par une réduction du malade à des symptômes pour lesquels existent des médicaments déjà préchoisis et prédosés par un logiciel. Au tout dernier moment, l’éditeur s’est dérobé. Par conséquent, c’est avec une immense curiosité que j’ai entamé la lecture de Pour une médecine humaine. Étude philosophique d’une rencontre (Hermann, « Le bel aujourd’hui », 2022, disponible par ex. ici pour 24 €) du professeur Gérard Reach, diabétologue et membre de l’Académie de médecine, soucieux de claquer dans ce fort volume de 450 pages un texte mêlant bilan, réflexion et perspectives sur la pratique médicale.
L’enquête part d’un audacieux présupposé, celui qui considère que médecin et patient sont tous deux des personnes (si) et, partant, que pour penser une « médecine humaine », il faut s’interroger à la fois sur la nature de la relation entre les deux parties (c’est la »rencontre » dont parle le sous-titre) et sur la notion de personne – c’est pourquoi le présupposé est audacieux ! Or, pour arriver à cette fin, il convient de creuser encore plus profond pour déterminer comment penser la relation interpersonnelle. Pour penser, Gérard Reach propose une approche trilogique assez schématique pour être convaincante : la pensée s’articule autour

• d’un savoir polymorphe,
• d’un faire qui en tire (parfois) les conséquences, et
• d’un être souvent lui-même articulé entre versants
  • professionnel,
  • social et
  • privé.

Dans cette perspective, la pensée est un acte singulier ; alors, peut-elle être partagée ? En d’autres termes, « comment deux personnes peuvent-elles penser ensemble ? » (23) Répondre à cette question est indispensable pour définir une médecine humaine, c’est-à-dire une médecine qui prenne en compte chacun des deux pôles d’une consultation dans sa spécificité d’être pensant. Les écrits de Hannah Arendt peuvent aider à percevoir les enjeux de ce questionnement.

• D’abord, elle a souligné à travers l’exemple des totalitarismes et au premier chef du nazisme, que la pensée extirpe l’individu de la masse. À l’inverse, plus l’individu se fond dans la masse, plus sa possibilité de penser s’écrabouille, avec les conséquences que l’on ne peut plus ignorer.
• Ensuite, la philosophe a insisté « sur le fait que les hommes agissent et pensent ensemble, en se parlant. » La pratique de la médecine s’appuie sur un décorum notamment local, technique, gestuel et idiolectique ; mais elle ne devrait pas faire l’économie de l’échange verbal allant au-delà de « Vous avez votre Carte vitale ? Mal à la gorge ? Très bien, je vous prescris du Doliprane et votre amoxicilline, c’est trente euros, vous serez remboursé par votre mutuelle, bon courage ».
• Enfin, après avoir rappelé l’importance de la singularité et de la parole, Hannah Arendt a pointé la nécessité de réactiver sans cesse notre capacité à penser, laquelle a la fâcheuse tendance à se mettre sur veille pour éviter d’user les piles. Gérard Reach le traduit en langage médical en distinguant le possible, le souhaitable et l’éthique avec, voletant autour, le danger de l’acte mécanique et de l’hybris conduisant à de désastreuses innovations (40).

Suivons l’auteur en admettant, as far as we’re concerned, que penser soit nécessaire. Reste à déterminer l’essence du processus, id est comment fonctionne ce « penser ». Divers exemples et références conduisent Gérald Reach à estimer que la pensée est une manière de coordonner notre relation entre

• un évènement,
• des états mentaux incluant
  • désirs,
  • croyances,
  • émotions,
  • compétences,
  • connaissances et
  • éléments non intentionnels, et
    
• action (53).

Ce désir d' »ajuster le monde à l’esprit » implique trois mécanismes.

• La déduction tire d’une règle connue ce qui en découle ;
• l’induction m’amène à tirer une règle de ce que je constate ;
• l’abduction consiste à remettre en cause la règle si je constate que ce qui en découle ne s’y plie pas (72).

Évidemment, cette tripartition résonne avec le processus présidant au diagnostic médical, appliquant des règles générales à une réalité qui, souvent, cadre avec elles et, parfois se dérobe. Mais le raisonnement, médical ou non, affronte diverses interférences, plus ou moins bénéfiques, dont

• l’intention,
• la volonté (ou la « volition »),
• l’habitude,
• l’effort et
• la soumission.

Or, ces interférences sont constitutives de la pensée. Gérald Reach en veut pour exemple le fait que longtemps, il a fumé la pipe, allant jusqu’à arracher l’étiquette lui rappelant – ce qu’il ne pouvait ignorer en tant que médecin et parent d’enfants furieux de le voir fumer – que fumer, c’est pas super bon pour la santé. En ce sens, penser ce qu’est penser oblige à admettre que le lien entre l’acte de penser et l’action n’est pas univoque. Il intègre trois virtualités :

• l’irrationalité en tant que conséquence de l’émotion (j’aime bien fumer, donc je fume) ;
• la possibilité d’une « duperie de soi » (je sais que fumer peut entraîner le cancer, mais je ne sais pas avec certitude que ce sera le cas pour moi) ; et
• la confusion entre désirs et réalités (sur des gens vigilants et bien informés comme moi, le tabac ne saurait produire d’effets aussi délétères qu’un cancer) (95).

Ces façons de penser, plus ou moins chaotiques, s’étalonnent ici à l’aune de la médecine et de son mètre absolu : le cancer. L’auteur en fait le paradigme de la relation entre pensée et action, c’est-à-dire de notre gestion entre désir et temporalité. Actuellement, j’ai envie de fumer ; cependant, j’estime qu’il est préférable de mourir d’autre chose que du cancer (et plus tard de préférence) ; partant, je ne fume pas. C’est rationnel. Ce nonobstant, je sais qu’arrêter de fumer ne me préserve pas absolument du risque de cancer. Alors, pourquoi ne pas fumer – on verra plus tard si la règle générale se vérifie ? Gérald Reach évoque en diabétologue ses deux étonnements :

• que des patients ne suivent pas leur traitement (ils préfèrent ce qui est immédiatement bon pour eux) et
• que des patients le suivent (leur récompense peut paraître abstraite).

La question spinoziste qui en découle serait alors : « Qu’est-ce qui m’efforce de persévérer dans mon être ? » En d’autres termes, qu’est-ce qui me pousse à agir et me soigner pour conserver ma santé ? Il semble que la conception du temps, dans son immédiateté ou dans sa longueur, impacte notre capacité à réfléchir nos actions selon l’équilibre que nous trouvons pour le binôme patience-impatience (121). Une médecine humaine résulterait donc d’une prise en compte réciproque et explicitée des

• perceptions,
• analyses et
• objectifs

du patient par le médecin et du médecin par le patient. Comment construire cette réciprocité en tant que base de la « rencontre » promise par le sous-titre du livre ? Nous le découvrirons peut-être, si Dieu ou Esculape nous prête vie, dans une prochaine notule !

Pour la santé de nos lecteurs (donc pour nous assurer de leur survie à long terme), nous éprouvons le besoin de leur rappeler les données essentielles à savoir afin de déterminer quelle attitude adopter en presque toute circonstance, tout en se protégeant et en protégeant les autres croyants de façon citoyenne, républicaine, crédule, responsable et passablement virtuose.
Dans le métro et le train, être assis près de quelqu’un, c’est dangereux ; dans un avion, au contraire.
Au spectacle, être debout est dangereux ; assis, ça peut passer si on s’est lavé les mains et qu’on n’est pas trop de fous, sauf si l’on est au Puy du Fou le 15 août (après, moins).
Dans la rue, être debout avec un masque est autorisé sauf en cas d’attroupement, à moins que ce ne soit pour un motif communautariste racisé ; en revanche, si vous êtes assis, sur un vélo ou dans une voiture, ça passe sans masque. Ça marche aussi pour les terrasses dites « éphémères » qui ne sont rien moins que la préemption sauvage par le privé des espaces publics, avec la complicité des salopards qui dirigent : même si elles sont en pleine rue, dans des zones où il est obligatoirede porter un masque, le consommateur est dispensé d’être masqué. En résumé, si vous consommez (de la voiture, du vélo, du bistro, du resto, etc.), vous êtes protégés du virus.
Une telle précision, ça rend fier d’être Français. J’imagine que le mec qui a conçu le coronavirus ne s’attendait pas à ce que l’on décryptât si précisément ses intentions. Dans ta face, maudit !

… j’espère que l’on va m’applaudir, ce soir, pour m’être saigné à ce point. Enfin, public, enfin.

Être médecin spécialisé, c’est fait. Savoir recopier un nom depuis une carte Vitale, euh, non merci.

Chic, j’ai reçu le nouveau roman de l’excellente Martine Pouchain !
Il est quelque part au milieu des dernières pistes bibliographiques du moment (si, en cherchant un peu, on peut l’apercevoir…).